В центре внимания- герпес: позиция трех сторон

Герпес-вирусные инфекции являются одними из самых распространенных среди заболеваний вирусной природы. По данным ВОЗ, заболевания, обусловленные вирусом простого герпеса (ВПГ), занимают второе место после гриппа. Высокая распространенность позволяет считать инфекцию социально значимой.

Опоясывающий герпес, хоть и не относится по своей классификации к простому герпесу, значительно «осложняет» пациентам жизнь, поскольку часто сопровождается выраженным болевым синдромом.

Несмотря на долгие годы изучения проявлений герпетической инфекции, герпес научился умело «маскироваться», предоставляя врачам клинические загадки. Кроме того, возникает ряд дискутабельных вопросов относительно схем и длительности назначения противовирусных препаратов.

Прекрасным поводом для обмена научными мнениями послужил XIII Международный форум дерматовенерологов и косметологов - IFDC-2020, в рамках которого состоялась школа «Академия клинической вирусологии» под эгидой НП «Герпес-Форум», при поддержке компании Teva и ведущих экспертов: д.м.н., проф. Халдина А.А (г. Москва), д.м.н., проф. Тапильской Н.И (г. Санкт-Петербург) и д.м.н, проф. Хрянина А.А (г. Новосибирск). В рамках заседания школы обсуждались современные подходы к терапии простого и опоясывающего герпеса для врачей разных специальностей: дерматологов, акушеров-гинекологов, инфекционистов.

Профессор Халдин Алексей Анатольевич в начале своего выступления отметил, что «хороший дерматолог - не специалист, который лечит кожу, а тот, который при взгляде на кожное проявление может распознать внутреннюю патологию». Это замечание действительно имеет большую ценность, поскольку проявления или синдромология простого герпеса весьма разнообразны. Такой системный эффект вирусной инфекции обусловлен, в том числе, гиперпродукцией антител, что приводит к формированию циркулирующих иммунных комплексов, которые, в свою очередь, вызывают системные поражения. Именно поэтому терапия герпес-вирусной инфекции должна быть системной, а местные средства могут нести только вспомогательную функцию.

Единственной группой противовирусных средств для этиотропной терапии герпеса являются ациклические нуклеозиды. Механизм действия всех представителей данного класса идентичен: молекула препарата встраивается в вирусную ДНК, что приводит к облигатному разрыву цепи, прекращению синтеза ДНК и, следовательно, к блокированию репликации вируса.

Лидер по назначению среди «одноклассников» - валацикловир, который представляет собой L-валиновый эфир ацикловира. Такие изменения в молекуле дали дополнительные преимущества: увеличился период полувыведения и биодоступность препарата, а следовательно, снизилась кратность приема.

Профессор Халдин отметил, что клиницисты выбирают подходы к назначению валацикловира в зависимости от индивидуальных особенностей пациента.

Для пациентов, у которых отмечаются рецидивы простого герпеса <6 раз в год, назначается эпизодическая терапия. Для пациентов с частыми рецидивами (>6 раз/год), тяжелым психо-эмоциональным состоянием, выраженной иммунодепрессией, рекомендована супрессивная (профилактическая) терапия герпетической инфекции. Суть такой схемы - создание управляемого вирусного процесса и приемлемого качества жизни пациентов.

Многие пациенты несерьезно относятся к герпесу, воспринимая эту инфекцию исключительно как «простуду». Тема доклада профессора Тапильской Наталии Игоревны «Актуальность терапии герпес-вирусной инфекции на этапе прегравидарной подготовки» была выбрана не случайно. Профессор еще раз подчеркнула, что наличие у пациентки герпеса - это только верхушка айсберга. Многочисленные рандомизированные клинические исследования и мета-анализы продемонстрировали пагубное влияние герпес-вирусной инфекции на плод и процессы гестации. Кроме того, 80% случаев генитального герпеса у женщин протекает без классической клинической симптоматики. Атипичные формы проявляются в виде стойкого зуда в области вульвы и влагалища, вагинитов, цервицитов и других воспалительных симптомов. Важным аспектом является тактический подход профилактики герпетической инфекции в третьем триместре беременности. Мета-анализ 7 рандомизированных плацебо-контролируемых продемонстрировал, что у пациенток, получающих профилактику противовирусными препаратами в 3 триместре на 72% снижен риск рецидивов в период родов. В своем выступлении Наталия Игоревна так же затронула важные аспекты безопасности длительной терапии ациклическими нуклеозидами, в частности, валацикловиром.

Наталия Игоревна поделилась своим опытом назначения длительной супрессивной терапии, привела клинические случаи с разными подходами по терапии рецидивирующей герпес-вирусной инфекции.

«Все мы немного вирусы» - с такой интригующей формулировки начал свой доклад «Опоясывающий герпес: от «простого» к «сложному» профессор Хрянин Алексей Алексеевич.

К такому любопытному факту пришли американские ученые, которые доказали, что около 8% ДНК человека состоит из остатков вирусов, которые передаются по наследству.

Однако, не все вирусы настроены столь дружелюбно. Например, вирус герпеса 3 типа, или вирус varicella zoster - сложный дерматонейротропный вирус, который может доставить «хозяину» массу неприятностей.

Существует стигма, что опоясывающий герпес - это заболевание пожилых людей. Алексей Алексеевич в своем выступлении отметил, что опоясывающий герпес «помолодел» за последнее время. Имеется прямая корреляция со старением иммунной системы и иммунодефицитом. Особенно она четко прослеживается у ВИЧ-позитивных пациентов. Профессор привел результаты собственного наблюдения распределения по возрасту ВИЧ-инфицированных больных с опоясывающим герпесом. Большинство пациентов находились в возрастном диапазоне 25-34 лет.

Постгерпетическая невралгия - мучительное проявление опоясывающего герпеса, которое оказывает значительное отрицательное влияние на качество жизни и функциональный статус пациентов.

Валацикловир снижает вероятность развития постгерпетической невралгии и продолжительность болевого синдрома с удобным режимом приема. Назначение противовирусных препаратов наиболее эффективно в первые 72 часа развития клинических проявлений заболевания.

Таким образом, ведущие эскперты подчеркивают важные аспекты терапии герспес-вирусной инфекции: системность, раннее назначение ациклических нуклеозидов, персонифицированный подход к пациенту и единая тактика терапии, назначаемая клиницистами. Такой междисциплинарный комплекс мер может обеспечить преемственность терапии и тем самым, значительно повысить качество жизни пациентов.

.